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Kathetertechniken in der peripheren Regionalanästhesie

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Einführung

Neben den in der Klinik seit langem bewährten Verfahren der rückenmarknahen Kathetertechniken erfreuen sich kontinuierliche periphere Nervenblockaden zunehmender Beliebtheit. Sie haben in zahlreichen klinischen Untersuchungen – und in unserer täglichen klinischen Praxis – ihre hohe Effizienz bei einem gleichzeitig sehr günstigen Risikoprofil bewiesen. Gerade zur Schmerztherapie nach Operationen an der unteren Extremität bieten kontinuierliche PNBs die gleiche Effektivität wie die EDA bei geringeren Risiken und höherem Patientenkomfort. Die Voraussetzung für eine hohe Akzeptanz von Regionalanästhesieverfahren bei Patient, Operateur und Anästhesist ist ein möglichst schmerzarmes Punktieren, ein rasches Auffinden der Nerven, eine möglichst hohe Erfolgsrate, gute OP-Bedingungen (motorischer Block), langanhaltende postoperative Analgesie, keine Miktionsprobleme, hohe Sicherheit und seltene und beherrschbare Komplikationen.
 

Indikationen zur Katheteranlage

  • Kontinuierliche Regionalanästhesie 
  • Akutschmerztherapie (postoperativ) 
  • Behandlung chronischer Schmerzen (CRPS) 
  • Unterstützung der Physiotherapie/Krankengymnastik 
  • Sympathikolyse (Verbesserung der Wundheilung) 
  • Präventive Analgesie (Phantomschmerzprophylaxe)

 

Mögliche Katheterverfahren

Alle in diesem Tutorium beschriebenen Blockadetechniken sind grundsätzlich für die Kathetertechnik geeignet. Bei allen Verfahren wird der Katheter mit Konnektor und Bakterienfilter versehen, mittels Pflasterstreifen fixiert und mit sterilem Verband verbunden. Vor Anbringen des Filters erfolgt eine Aspirationsprobe zum Ausschluss einer intravasalen Lage des Katheters.

cathetertechniken

 

Material und Medikamente

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catheter materialsKathetersets, Pumpen und Verbrauchsmaterial

Bei uns werden ausschließlich Contiplex® D-Sets eingesetzt. Dabei legen wir besonderen Wert auf den weichen Katheter ohne Mandrin. Zur Beschickung der Katheter in der stationären postoperativen Schmerztherapie werden bevorzugt PCAPumpen eingesetzt. Neben elektronischen Geräten kommen auch so genannte Elastomerpumpen (mechanisch) zur Anwendung. Die einfache Technik und Störunanfälligkeit dieser Einmalpumpen prädestiniert ihren Gebrauch im ambulanten Bereich.

Lokalanästhetika 
Zur postoperativen Analgesie verwenden wir routinemäßig Ropivacain 0,2%. Dies wird optimalerweise über eine PCA-Pumpe mit Basalrate und Bolusmöglichkeit appliziert. Die kontinuierliche Infusion ist ebenfalls möglich. Eine reine Bolusapplikation wurde von uns weitgehend verlassen. Die Entscheidung für die eine oder andere Applikationsweise hängt von der Organisationsstruktur ab. Die kontinuierliche Gabe hat den entscheidenden Vorteil, dass weniger Anästhesiepersonal zeitlich gebunden ist und dass das Pflegepersonal auf den peripheren Stationen problemlos Dosisanpassungen im vorgegebenen Rahmen eigenständig vornehmen kann. Störende motorische Blockaden sind unter Ropivacain 0,2% selten, aber möglich. Andere Lokalanästhetika setzen wir im postoperativen Bereich routinemäßig nicht ein.

catheters

 

Kontraindikationen

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Die Kontraindikationen decken sich bei der Kathetertechnik mit denen der Single-Shot-Technik. Lediglich bei einer potentiellen Bakteriämie sollte die Indikation für einen Katheter sehr streng gestellt werden.
  • Infektionen im Punktionsbereich 
  • Systemische (bakterielle) Infektion 
  • Ablehnung durch den Patienten

Komplikationen

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  • Katheterdislokation 
  • Infektion an der Punktionsstelle 
  • Katheterbruch, Schlingenbildung, Knotung (selten) 
  • Toxische Reaktion (selten) 


Bewegungsbedingte Dislokationen von Kathetern sind selten. Der analgetische Effekt nach Lokalanästhetikuminjektion ist abgeschwächt oder nicht mehr vorhanden. Der Katheter wird in diesem Fall entfernt. Unserer Ansicht nach müssen die Katheter nicht durch Annaht fixiert werden. Eine komplette funktionelle Erholung der Blockade muss bis zur Verlegung auf die periphere Station nicht erfolgen. Seltener sind elektive Katheteranlagen zur Physiotherapie, zur Sympathikolyse bei AVK-Patienten oder bei Patienten mit sympathischer Reflexdystrophie. Obwohl wir häufig abwehrgeschwächte Patienten (Diabetiker, Patienten mit Cortison und/oder Methotrexat- Dauertherapie) mit Kathetern versorgen, traten bisher kaum ernsthafte lokale Infektionen auf. Die Katheteranlage unter sterilen Kautelen (Mundschutz, Handschuhe, steriles Verpacken der US-Sonde) versteht sich von selbst. Toxische Reaktionen haben wir bisher nie beobachtet und sind weder bei kontinuierlicher Gabe in der genannten Dosis noch bei Bolusgabe mit Repetitionsintervallen von ca. 6 bis 8 Stunden zu erwarten.

Organisation

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Der Großteil der Schmerzkatheter wird im Zusammenhang mit einer Operation gelegt. Diese Patienten werden nach OP-Ende zunächst im Aufwachraum überwacht. Eine funktionelle Erholung der Blockade muss bis zur Verlegung auf die periphere Station nicht erfolgen. Seltener sind elektive Katheteranlagen zur Physiotherapie, zur Sympathikolyse bei AVK-Patienten oder bei Patienten mit sympathischer Reflexdystrophie. Jeder Patient mit Schmerzkatheter erhält ein Begleitprotokoll. Auf diesem sind neben den Patientendaten die Art des Katheters, Nadeltiefe bei erfolgreicher Stimulation und Kathetereinführtiefe und Datum der Anlage dokumentiert. Bei Verlassen des Aufwachraums wird jeder Patient mit Schmerzkatheter in eine eigens erstellte Katheterdatenbank eingetragen. Von jedem EDV-Arbeitsplatz kann so jederzeit eine Liste der aktuellen “Schmerzkatheterpatienten” abgerufen werden. Zwei bis dreimal täglich überprüfen wir bei der „Schmerzpatienten-Visite“ Wirkung (VAS-Skala), Patientenzufriedenheit, Indikation zur Fortführung der Therapie, Motorik und Sensibilität im Wirkungsbereich und evtl. aufgetretene Nebenwirkungen. Täglich erfolgt eine Palpationskontrolle und alle zwei Tage die Inspektion der Einstichstelle mit Verbandwechsel, sodass frühzeitig entzündliche Komplikationen erkannt werden. Zeigen sich an der Einstichstelle Infektzeichen oder ist der Patient auch ohne Leitungsanästhesie schmerzfrei, wird der Katheter entfernt. Das Katheterprotokoll wird abgeschlossen (Datum, Befund an der Einstichstelle, Motorik und Sensibilität) und der Patient aus der aktuellen Katheterliste in der EDV entfernt.