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Lokalanästhetika

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Substanzen 

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Wirkmechanismus

Lokalanästhetika hemmen reversibel die Erregungsfortleitung an den Nervenfasern durch Blockade von Natriumkanälen. Abhängig von ihrer Struktur zeigen verschiedene Nervenfasern unterschiedliche Empfindlichkeit. Dünne unmyelinisierte Fasern sind empfindlicher als dicke myelinisierte Fasern.

 

Nebenwirkungen

Alle Lokalanästhetika können bei Erreichen entsprechender toxischer Plasmaspiegel zentralnervöse und/oder kardiale Nebenwirkungen auslösen. Je höher die Plasmaspiegel und je schneller der Anstieg, desto ausgeprägter sind die Symptome. Allergische Reaktionen sind bei den gebräuchlichen Amid-Lokalanästhetika ausgesprochen selten. Manche Präparate enthalten jedoch das allergene Methylparaben als Konservierungsstoff. Speziell beim Prilocain kommt es dosisabhängig durch Metabolite zur Methämoglobinbildung. Diese ist klinisch wenig bedeutsam, sofern Kontraindikationen (Patienten mit eingeschränkter kardialer Reserve oder eingeschränktem pulmonalem Gasaustausch, Patienten mit Glucose-6-Phosphate-Dehydrogenasemangel) beachtet werden.

Zentralnervöse Komplikationen

Präkonvulsive Warnzeichen sind Unruhe, metallischer Geschmack, Muskelzittern, verwaschene Sprache, Ohrensausen. Auf diese Warnzeichen kann ein generalisierter Krampfanfall und/oder zentrale Atemlähmung folgen. Wird sehr schnell ein hoher toxischer Spiegel erreicht, z. B. durch versehentliche intravasale Injektion, kann es ohne warnende Vorzeichen primär zum generalisierten Krampfanfall oder Koma kommen. 

Kardiovaskuläre Komplikationen

Reizbildungs- und Reizleitungsstörungen: Bradykardie, Blockbilder, Arrhythmie, Asystolie Negative Inotropie, HZV-Abnahme, Hypotonie. Typischerweise kommt es bei ansteigendem Blutspiegel des Lokalanästhetikums zunächst zu zentralnervösen und erst danach zu kardiovaskulären Komplikationen. Bupivacain bildet hier eine Ausnahme, da es bereits in subkonvulsiven Dosen kardiale Arrhyhthmien auslösen kann. Die Kardiotoxizität des Bupivacain ist durch eine dosisabhängige Unterdrückung der ATP-Synthese bedingt. Während zentralnervöse Intoxikationen bei rascher adäquater Intervention unbeschadet überstanden werden, können kardiovaskuläre Komplikationen letal enden. Für die Sicherheit eines Lokalanästhetikums spielt deshalb die zeitliche Abfolge zentralnervöser und kardialer Komplikationen eine Rolle. Gehen zentralnervöse den kardiovaskulären Komplikationen voraus, kann dies ein entscheidender Zeitfaktor für ein erfolgreiches Komplikationsmanagement sein.

 

Lokalanaethetika

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bewertung der Substanzen

Für die periphere Regionalanästhesie wird bei uns wegen seiner geringen Toxizität und seines raschen Wirkeintritts Prilocain als Basislokalanästhetikum eingesetzt. Zur Verlängerung der Wirkdauer ergänzen wir das Prilocain mit Ropivacain oder Bupivacain. Zur Lokalanästhesie der Einstichstelle bzw. Stichkanalinfiltration verwenden wir Mepivacain. Es kann außerdem das Prilocain ersetzen, falls hierfür Kontraindikationen vorliegen. Beim Bupivacain bewirkt die Lipophilie einerseits eine lange Wirkdauer, ist andererseits aber Ursache für die höhere Toxizität. Unter Bupivacain kommt es dosisabhängig zur Reduktion der ATP-Synthese in den Mittoch- ondrien der Herzmuskelzelle bis hin zum völligen Sistieren. Dies ist die Ursache für die therapierefraktären Asystolien im Zusammenhang mit Bupivacain. Ropivacain – eine Weiterentwicklung des Bupivacains – wurde 1997 auf dem Markt eingeführt. Chemisch unterscheidet es sich lediglich in einer Propylgruppe von Bupivacain. Ropivacain liegt als reines S-Enantiomer und nicht als Racemat vor. Die unter Ropivacain erreichbare motorische Blockade ist konzentrationsabhängig. Für operative Eingriffe ist mit Ropivacain 0,5% bis 0,75% eine ausreichende motorische Blockade zu erzielen. Bei der 0,2%igen Lösung, die für die postoperative Schmerztherapie verwendet wird, ist die Motorik in der Regel kaum beeinträchtigt.

Ropivacain hat genauso wie das Bupivacain eine hohe Proteinbindung, ist aber dabei weniger lipophil. Dies bewirkt die lange Wirkdauer bei gleichzeitig vergleichsweise geringerer Toxizität. Beim Ropivacain ist die ATPSynthese nur eingeschränkt und nicht komplett aufgehoben. Die Spanne zwischen konvulsiver und letaler Dosis ist bei Ropivacain deutlich breiter als bei Bupivacain. Im Vergleich zu Bupivacain wird das arrhythmogene Risiko von Ropivacain zweifach geringer eingeschätzt. So ersetzt das Ropivacain bei uns das bisher übliche Bupivacain, insbesondere in der postoperativen Schmerztherapie.

 

wirkdauer