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Technik der Nervenstimulation

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HNS12Periphere Nerven bestehen aus vielen tausend Nervenfasern; sie führen – teils gemischt, teils getrennt – sensible und motorische Fasern des somatischen wie des vegetativen Nervensystems. Stromimpulse, die auf einen Nerven treffen, lösen bei Überschreiten einer bestimmten Schwellenreizstromstärke (Rheobase) eine Depolarisation der Nervenmembran aus und bewirken so eine Erregungsfortleitung.

Allgemeine Nebenwirkungen/Komplikationen und Kontraindikationen

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Nebenwirkungen

  • Infektion im Bereich der Einstichstelle, Hämatom, Nervenläsion 
  • Intoxikation (zentralnervöse und/oder kardiovaskuläre Komplikationen) nach intravasaler Injektion 
  • Methämoglobinämie bei Verwendung von Prilocain 
  • Allergie (extrem selten)


Absolute Kontraindikationen

  • Infekt oder Hämatom im Bereich der Punktionsstelle 
  • Läsion der zu stimulierenden Nerven distal der Einstichstelle 
  • Ablehnung des Verfahrens durch den Patienten 


Relative Kontraindikation

  • Neurologisches Defizit am zu betäubenden Bein 
  • Bei sorgfältiger Erhebung des neurologischen Status vor der Blockade ist eine periphere Nervenblockade möglich

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Der Stimulator

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Wir verwenden den Nervenstimulator Stimuplex® HNS 12 (Fa. B. Braun Melsungen). Er hat u. a. folgende Funktionen:

  • Die Impulsamplitude ist zwischen 0 und 1 (bzw. 5) mA genau einstellbar. Das Gerät gibt den Strom an, der tatsächlich fließt
  • Die Impulsbreite ist zwischen 0,1 und 1 ms einstellbar
  • Es kann eine Impulsfrequenz von 1–2 Hz gewählt werden

Bei gegebener Stromstärke korreliert die Kontraktionsstärke mit der Distanz zum Nerven. Je geringer der Strom, der zum Auslösen von Kontraktionen erforderlich ist, desto näher befindet sich die Nadelspitze am Nerven. In der Klinik wird üblicherweise mit einer initialen Stromstärke von 1 mA gereizt. Kontraktionen des Kennmuskels bei einer Schwellenstromstärke von 0,2-0,3 mA (Impulsbreite 0,1 ms) zeigen die gewünschte Position der Stimulationsnadel am Nerven an. Geringere Impulsamplituden bergen die Gefahr einer Nervenverletzung. Es muss deshalb grundsätzlich der niedrigste Stimulationsstrom ermittelt werden, um ggf. eine zu nahe Kanülenlage am Nerven durch Zurückziehen zu korrigieren.

Die Kanüle

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Wir verwenden Stimulationskanülen, die – abgesehen von einem kleinen Areal an der Nadelspitze – komplett isoliert sind, und wegen der vollständigen Beschichtung keine scharfen Kanten aufweisen. Diese Kanülen nennt man Monopolar- oder auch Unipolarkanülen. Bei diesen Kanülen hat der elektrische Strom eine sehr kleine Austrittsfläche, das führt zu einer Bündelung des elektrischen Feldes und zu hoher Stromdichte an der Nadelspitze. Je höher die Stromdichte in der Nähe der Nadelspitze ist, desto geringer ist die für die Stimulation notwendige Stromstärke. Mit Annäherung an den Nerven sinkt die für eine Depolarisation erforderliche Stromstärke. Gleitet die Spitze am Nerv vorbei, steigt dieser Wert wieder genauso rasch an. Dies macht eine exakte Lokalisation des Nervs bei geringem Verletzungsrisiko möglich. Die Rolle des Kanülenschliffs für das Verletzungsrisiko wird unterschiedlich bewertet. Bei den kurzgeschliffenen Kanülen (45°) soll das Risiko für Nervenläsionen gering sein. Die Identifikation von Faszienstrukturen ist leichter, was natürlich dann von Bedeutung ist, wenn man ohne Nervenstimulator arbeitet. Wir setzen Unipolarkanülen mit 15° Schliff ein, weil sie die Gewebestrukturen besser passieren und weniger traumatisierend sind, was für die Nervenlokalisation vorteilhaft ist. Das Risiko der Nervenläsion schätzen wir bei Verwendung eines geeigneten Nervenstimulators und konsequenter Anwendung der Nervenstimulation äußerst gering ein.

Vorgehen

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  • Funktionstest des Nervenstimulators. 
  • Hautdesinfektion, Hautquaddel und ggf. Stichkanalinfiltration. Bei oberflächlich liegenden Nerven (z. B. Plexus brachialis, N. femoralis) sollte die Punktionsstelle zurückhaltend infiltriert werden, um den Stimulationserfolg nicht durch vorzeitige Teilblockade zu schmälern. 
  • Konnektion von Injektionsleitung mit Glukose 5% Spritze, Durchspülen der Injektionsleitung und Kanüle, Konnektion der Stromleitung, Verbindung zur Neutralelektrode herstellen. 

Transdermale Nervenstimulation

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Bei oberflächlich liegenden Nerven und normalgewichtigen Personen ist mit dem Stimuplex Pen in Verbindung mit dem Stimulator ein transdermales Auslösen der Kennmuskulatur möglich. Die Impulsbreite des Gerätes muss auf 1 ms, der Strombereich auf die 5 mA Skalierung eingestellt werden. Man kann somit in gewissem Umfang den Punktionsort oder gar die Punktionsrichtung präzisieren. Nicht unwichtig ist hierbei auch die Demonstration der richtigen Kennmuskelreizung im Zusammenhang mit der Ausbildung unerfahrener Kollegen.

transdermal