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Punktionstechniken

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Ein eklatanter Unterschied zu konventionellen, landmarkenbasierten Punktionstechniken besteht darin, dass der ausführende Anästhesist ein wesentlich größeres Maß an „Freiheit“ besitzt, was die Zugangswege zu den Zielstrukturen, sprich Nerven, betrifft. Dies entbindet jedoch nicht von einer intensiven Auseinander-setzung mit der betreffenden (Schnitt-)anatomie der jeweiligen Region. Nur unter dieser Voraussetzung, in Verbindung mit entsprechendem koordinativem und manuellem Geschick , trägt der Ultraschall zu einer risikominimierten und für den Patienten wenig belastenden Punktion bei. Nicht starren Landmarken, sondern den individuellen anatomischen Gegebenheiten kann flexibel Rechnung getragen werden.
Grundsätzlich lässt sich bei der Durchführung Ultraschall-geführter Blockaden zwischen einer Punktion quer zur Schallebene (out-of-plane, kurze Achse) und einer Punktion in der Schallebene (in-plane, lange Achse) unterscheiden.

Bei der out-of-plane-Technik erscheint die Nadelspitze als kleiner, hyperechogener (weißer) Punkt auf dem Bild. Dabei gilt es allerdings zu beachten, dass der gesamte Schaft der Nadel als ein solcher Punkt abgebildet wird, unabhängig davon, ob die Schallebene die Nadel – wie zu fordern – im Bereich der Nadelspitze oder aber im Bereich des Schaftes schneidet.

out-plane

 

Bei der in-plane-Technik kommt die Nadel idealerweise auf ganzer Länge in der Schallebene als hyperechogene (weiße) Linie zu liegen und kann so zielgerichtet auf den meist im Querschnitt dargestellten Nerv geführt werden. Auch dieses Vorgehen ist mitunter, selbst für den versierten Anwender, nicht ganz einfach, da bereits ein leichtes Verkippen von Schallebene und Nadel dazu führt, dass die Punktionskanüle nicht mehr zur Gänze abgebildet wird.

Grundsätzlich bevorzugen wir bei den meisten Blockaden die in-plane-Technik, da sie einen umfassenderen Überblick über den Weg der Nadel Richtung Nerv erlaubt.

Unser Vorgehen bei den einzelnen Blockadetechniken wird an entsprechender Stelle erläutert.

 

in-plane

 

Der Nerv im Ultraschall

Bei den meisten Blockaden werden die entsprechenden Nerven oder Plexusanteile im Querschnitt dargestellt. Dabei hängt das Bild in erster Linie vom histologischen Aufbau der betreffenden Strukturen ab.
So findet man eine hypoechogene, sprich nahezu „schwarze“ Darstellung von bindegewebsarmen Nerven (z.B. Plexus brachialis interskalenär) im Gegensatz zu einer sog. hyperechogenen („weißen“) Abbildung, wie sie etwa für den bindegewebsreichen Nervus ischiadikus typisch ist. Dazwischen existieren mannigfaltige Mischbilder, die durch unterschiedliche Anteile von Nerven- und Bindegewebe am Gesamtnerv zu erklären sind.


Praktisches Vorgehen

Die Anlage jeder Ultraschall-gestützten Regionalanästhesie erfordert ein abteilungsintern weitestgehend standardisiertes Vorgehen. Die folgenden Ausführungen begreifen sich als Vorschläge, die sich im klinischen Alltag unserer Einrichtung bewährt hat.
Zunächst achtet man auf eine adäquate Lagerung des Patienten sowie eine ergonomisch günstige Aufstellung des Ultraschallgerätes. Idealerweise kann der Punktierende Einstichstelle und Bildschirm synchron überblicken. Es empfiehlt sich zunächst unsteril eine orientierende Bildgebung mit Identifizierung der Leitstrukturen. Auch eventuell vorhandene Punktionserschwernisse, wie etwa anatomische Variationen, können dabei erkannt werden. Nach Festlegung des Punktionsortes und – weges wird die Region um die Einstichstelle sorgfaltig desinfiziert (Einwirkzeit beachten!!) und mit einem sterilen Tuch abgedeckt. Nun verpackt man den Schallkopf mit Hilfe des Pflegepersonals in eine sterile Umhüllung. Aus den dazu zur Verfügung stehenden Optionen (Folie, Tüte; Handschuh ...) sollte abteilungsintern nach Testung die passende ausgewählt werden. Die anschließende Haut- und Stichkanalinfiltration erfolgt bereits unter sonographischer Darstellung. Wird auf die zusätzliche Anwendung des Nervenstimulators verzichtet, kann diese LA- Applikation bis in die unmittelbare Nähe der Zielstrukturen erfolgen. Dadurch wird der anschließende Vorschub der (atraumatischen !!) Punktionsnadel für den Patienten weitestgehend frei von Mißempfindungen ablaufen. Liegt die Kanüle im perineuralen Zielgebiet erfolgt unter Sicht die Applikation einer Testdosis von wenigen Millilitern einer 5% igen-Glukoselösung, wenn zusätzlich der Nervenstimulator zum Einsatz kommen soll. Ansonsten kann auch NaCl 0,9% oder direkt das Lokalanästhetikum verwendet werden. Bei ungenügender Ausbreitung der Wirksubstanz wird die Nadelposition gegebenenfalls korrigiert. Hat sich das Lokalanästhetikum zufriedenstellend um die Zielstrukturen verteilt, kann nun, wenn gewünscht, ein Katheter eingelegt und mit einem sterilen Verband fixiert werden.