Toggle

Vertikal-infraklavikuläre Blockade

Drucken

infraclavicular orientierungProbleme der klassischen axillären Plexusblockade wie inkomplette Anästhesieausbreitung (N. radialis, N. musculocutaneus), Schmerzen durch die Esmarch’sche Oberarm-Blutsperre sowie Lagerungsschwierigkeiten (Frakturen, Rheumapatienten), veranlassten uns noch vor der Ära des Ultraschalls nach einem alternativen Zugang zum Plexus brachialis zu suchen. Das Verfahren sollte risikoarm und sicher, für den Patienten schonend und für den Anästhesisten einfach durchzuführen sein. Probleme der klassischen axillären Plexusblockade wie inkomplette Anästhesieausbreitung (N. radialis, N. musculocutaneus), Schmerzen durch die Esmarch’sche Oberarm-Blutsperre sowie Lagerungsschwierigkeiten (Frakturen, Rheumapatienten), veranlassten uns noch vor der Ära des Ultraschalls nach einem alternativen Zugang zum Plexus brachialis zu suchen. Das Verfahren sollte risikoarm und sicher, für den Patienten schonend und für den Anästhesisten einfach durchzuführen sein.

 

Anatomische Leitstrukturen

Fossa jugularis, ventraler Fortsatz des Akromion, Mohrenheim Grube

infraclavicular-anat-leitstruktur 

Für die Bestimmung des Punktionsortes ist die Unterquerung des Plexus unter der Clavicula etwa in der Medioclavikularlinie von Bedeutung. Am menschlichen Präparat liegt der Plexus hier in einer Tiefe von maximal vier Zentimetern lateral der A. und V. axillaris, wobei seine drei Faszikel beim Eintritt in das Trigonum clavipectorale stets vereint sind. Zur Definition tastbarer knöcherner Orientierungspunkte ergibt sich ein sehr guter Zusammenhang zu der halben Strecke zwischen dem ventralen Fortsatz des Akromions und der Fossa jugularis. Der Einstich muss direkt unterhalb der Clavicula und in streng vertikaler Richtung erfolgen. Unter diesen Voraussetzungen war an der Leiche in keinem Fall eine Verletzung von Nerven, Gefäßen oder gar der Pleura zu erkennen. Bei einer medialen Abweichung des Punktionsortes besteht in einem hohen Prozentsatz die Möglichkeit der Verletzung von V. subclavia bzw. A. subclavia. Am anatomischen Präparat wäre bei medialer Fehlpunktion eine Verletzung der Pleura in einer Tiefe von > sechs Zentimetern möglich gewesen, doch bietet die erste Rippe einen relativen Schutz.

 

 infraclavicular roentgen

 

Blockadetechnik

Der Patient befindet sich in bequemer Rückenlage, die Hand der zu blockierenden Seite liegt entspannt auf dem Bauch. So sind die peripheren Muskelkontraktionen optimal sichtbar. Der Punktionsort wird streng nach den anatomischen Erkenntnissen auf der Mitte der Strecke zwischen der Fossa jugularis und Ende des ventralen Akromionfortsatzes lokalisiert. Eine Kontrolle des Punktionsortes erfolgt durch Einlegen des Zeigefingers in die Mohrenheimsche Grube. Der gemessene Punktionsort muss nun unmittelbar medial des Fingers liegen. Auch die voraussichtliche Tiefe der Punktion kann mit hoher Genauigkeit abgeschätzt werden. Dazu wird der Unterrand der Clavicula palpiert und die Distanz zur Oberfläche gemessen. Addiert man zum Ergebnis 1 cm, hat man die Einstichtiefe definiert, wo eine erste muskuläre Antwort ausgelöst wird.
Gerade im Hinblick auf asthenische Patienten, bei denen der Plexus sehr oberflächlich liegt und die eine Risikogruppe bzgl. eines iatrogenen Pneumothorax darstellen, hat sich diese Vorgehensweise bestens bewährt. Häufig werden primär Anteile des  Fasciculus lateralis (N. musculocutaneus = Kontraktionen des
M. biceps brachii) stimuliert. Als erfolgversprechende Stimulationsantwort werden jedoch periphere Muskelkontraktionen der Finger angestrebt: Extensoren oder Flexoren D I-III, d. h. N. radialis oder N. medianus versorgte Muskeln. Diese Antwort erreicht man, indem man die Kanüle ins Subcutangewebe zurückzieht und etwas lateraler erneut senkrecht und etwa 0,5 cm tiefer eingeht. Nach Erreichen der Schwellenstromstärke werden 30-40 ml des Lokalanästhetikums injiziert. Die Entwicklung der kompletten Blockade erfolgt innerhalb von 5 - 15 Minuten.

 

infraklavicular punktion

 

Fehlerquellen

Entscheidend für den Erfolg und die Sicherheit der Blockade ist die präzise Definition der angegebenen Leitpunkte. Im Gegensatz zur Fossa jugularis ist die exakte Lokalisation des lateralen Punktes gelegentlich schwieriger. Für die exakte Festlegung des Punktionsortes ist dieser Punkt jedoch essentiell. Aus der klinischen Routine haben sich dazu einige Hilfen herauskristallisiert. Das Tasten des Verlaufes der Clavicula von medial nach lateral führt zum Akromioklavikular-Gelenk; der ventrale Akromionfortsatz liegt ventral und ein wenig lateral davon. Das Tasten und Verfolgen der Crista scapulae führt zum Akromion, d.h. der exakte laterale Leitpunkt muss ventral davon liegen. Um auszuschließen, dass es sich um Anteile des Humeruskopfes handelt, bewegt man den Arm des Patienten im Schultergelenk bei gleichzeitiger Palpation des zuvor ermittelten Leitpunktes, der sich nicht mitbewegen darf. Das Coracoid ist erheblich medialer und bei den meisten Patienten deutlich zu tasten. Die Messung geht genau von der Mitte der Fossa jugularis aus. Die Punktion
muß absolut senkrecht zur Unterlage erfolgen. Der Abstand zur Clavicula muss knapp gehalten, dabei aber dennoch ein schmerzhafter Periostkontakt vermieden werden. Wird Blut aspiriert, ist die Punktion zu weit medial. Erhält man keine Stimulationsantwort, sollte der Punktionsort sicherheitshalber überprüft werden. Kommt man zu keinem anderen Ergebnis, versetzt man den Punktionsort 0,5–1,0 cm nach lateral und punktiert wiederum vertikal. Führt genannte Korrektur der Punktionsstelle nicht zum gewünschten Stimulationserfolg, korrigiert man um 0,5–1 cm nach medial.
Ist die Punktionsstelle in Ausnahmefällen nicht sicher zu definieren, sollte auf ein anderes Verfahren ausgewichen werden. Keinesfalls darf „gestochert“ oder die vertikale Punktionsrichtung verlassen werden.

 vorteile infraclaviculaer

 

Vorteile des VIP

  • Eindeutig definierte Leitpunkte – eindeutig festgelegte Stichrichtung
  • Einfach zu erlernen – hohe Erfolgsquote 
  • Keine verfahrensbedingten Anästhesielücken 
  • Keine Probleme mit der Esmarch’schen Blutsperre 
  • Komfortable Lagerung des Patienten