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Psoas-Blockade

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Der paravertebrale Zugang zum Plexus lumbalis wird seit 1976 (nach Chayen et al) als Psoas-Compartment-Blockade bezeichnet. Inzwischen hat sich aber die Erkenntnis durchgesetzt, dass ein solches „sandwichartig" vor dem M. psoas eingebettetes und abgrenzbares Compartment mit den darin verlaufenden Nervensträngen so nicht existiert; die Fasern des Plexus lumbalis (v. a. N. cut. fem lat. und speziell N. femoralis) ziehen vielmehr „ungeordnet" zwischen den Schichten im M. psoas, aber auch zwischen  M. psoas und M. quadratus lumborum nach kaudal. Analog der clavikulanahen Plexus brachialis-Blockade liegen die drei für die nervale Versorgung der unteren Extremität wichtigen Nerven des Plexus lumbalis (N. femoralis, N. cutaneus femoris lateralis, N. obturatorius) eng beieinander, so dass sie hier alle drei mit einer Einzelinjektion erreicht werden können. Darüber hinaus ist gelegentlich auch eine Teilanästhesie des Truncus lumbosacralis (aus L4 und L5) zu erwarten. Dieser Effekt kann aber in der Regel die zusätzliche Ischiadicusblockade nicht entbehrlich machen.

 

Anatomische Leitstrukturen

Dornfortsatz des 4. Lendenwirbels, Spina iliaca posterior superior

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Blockadetechnik

 

Für die Psoas-Blockade liegt der Patient in Seitenlage mit angewinkelten Beinen und kyphosiertem Rücken -  ähnlich der Lagerung für rückenmarknahe Verfahren; das zu blockierende Bein liegt oben. Als Leitpunkte werden der Dornfortsatz des 4. Lendenwirbels und die spina iliaca post. sup. markiert. Der Punktionsort liegt auf der Verbindungslinie zwischen diesen Landmarken im Übergang vom mittleren zum lateralen Drittel. Nach Hautdesinfektion und Stichkanalinfiltration wird die Stimulationskanüle in streng sagittaler Richtung vorgeschoben. Bei Knochenkontakt mit dem Querfortsatz des fünften Lendenwirbelkörpers wird die Stichrichtung nach kranial über den Querfortsatz korrigiert. Nach weiterem Vorschieben der Kanüle um 1–2 cm erreicht man den N. femoralis. Die Kontraktionen des M. quadriceps femoris zeigen die unmittelbare Nähe zum Nerv an. Nach Erreichen der Schwellenstromstärke von 0,2 - 0,3 mA wird eine Testdosis des Lokalanästhetikums injiziert, um eine intravasale oder intrathekale Lage der Nadel auszuschließen. Tritt nach ein bis 2 Minuten keine unerwünschte Wirkung ein, wird der Rest der Dosis appliziert.

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Eine alternative Punktionstechnik nimmt ihren Ausgang ebenfalls vom Dornfortsatz LWK 4. Der Einstich ist jetzt auf gleicher Höhe im Abstand von ca. 4 cm nach lateral. Bei der Punktion wird nun der Kontakt mit dem Querfortsatz LWK 4 angestrebt; danach ist die Stichrichtung nach kaudal unter den Querfortsatz zu korrigieren. In beiden Fällen wird der N. femoralis an etwa an der gleichen stelle erreicht, jedoch mit unterschiedlichen Zugangswinkel. Die letztere Vorgehensweise bietet dabei eine günstigere Ausgangssituation für die Kathetertechnik.